易操盘首批国家医保项目目录最早10月发布，医院收费迎合规大考

在药品目录全国统一、耗材目录向省级靠拢之后，基本医保支付的“最后一块拼图”国家基本医疗保险医疗服务项目目录（下称“医保项目目录”）的全国统一进程悄然开启。

5月末，国家医保局在正式启动2026年医保药品目录调整的同时，发布了《国家基本医疗保险医疗服务项目目录（第一批）制定工作方案（征求意见稿）》（下称“征求意见稿”），面向社会公开征求意见。

征求意见稿提出，按照“分类制定、动态完善”的方式，首批先制定11 类全国医保项目目录，并首先用于跨省异地就医场景。按照工作方案，国家医保局将于2026 年 10 月-11 月发布医保项目目录（第一批），指导各地做好落地执行。

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林对第一财经记者表示，出台医保项目目录是为了让医疗服务收费更加规范，以国家立项指南为基础进行定价与支付管理后，医院收费项目将更加清晰，合规要求进一步提升，医院的灰色空间和“打擦边球”的空间将大幅缩小。

出台全国医保项目目录的时机已成熟

药品目录、医保项目目录和医用耗材目录一起构成了医保基金的支付范围。参保人员在定点医疗机构发生的符合“三大目录”的相关医疗费用，医保基金按规定予以支付。

目前，国家医保药品目录已实现全国层面基本统一，四川、黑龙江、福建、山西等省份制定了省级统一的医保医用耗材目录。医保“三大目录”中只有医疗服务项目还处于地方“各自为政”的状态，国家层面实行负面清单管理，明确哪些项目不能报销，但哪些项目能报，报销比例等各地都不太一样。

医疗服务项目，就是大家所熟知的“诊查费”“护理费”“手术费”以及各类检查检验费等，是医疗机构提供诊疗服务的计价单元。

金春林表示，长期存在的地区间医疗服务项目名称不一、内涵不一、报销标准不一的问题，导致了看病就医时很多不规范现象，尤其是异地就医报销时，患者不清楚哪些能报、哪些不能报。

“例如，手术机器人在上海可以报销，在外地却不能报销，导致不少患者为获得报销而专程到上海做手术，造成了不合理的就医流向。此外，医疗服务项目缺乏国家标准，也给飞行检查等监管工作带来了很大困难。”金春林说。

2024年以来，国家医保局持续加快编制印发医疗服务价格项目立项指南，为各省统一收费项目内涵打下了良好基础。“立项指南”的制定，本质上是对医疗服务项目进行标准化重构，进行“书同文，车同轨”，将可收费的项目名称和内涵逐步统一。

通俗地来讲，立项指南就像餐厅的“菜单”，没有这个菜单，餐厅不能随便上菜收费。没有立项指南，医疗服务项目连收费的资格都没有；有了立项指南，也不代表医保一定会报销，还需要进入医保项目目录。

截至今年5月，全国已累计发布39批医疗服务价格项目立项指南，各地平均落地执行30批，最后一批即第40批检验类指南也在征求意见中。当前立项指南工作的重点已从“发布”转向“落地”。

国家医保局在政策解读称，随着国家医疗服务价格项目立项指南的制定和落地，全国医疗服务可收费项目的名称、内涵逐步统一，29个省份统一了省内医疗服务项目医保支付范围，出台全国基本医保项目目录的时机已然成熟。

11类医疗服务项目率先全国统一

国家医保局表示，考虑到当前大部分立项指南已经出台，会根据各省立项指南落地情况，按程序分批制定医保项目目录。由于国家医保项目目录是初次制定，各项工作均需从零起步、统筹探索，因此制定周期相对较长，初步预计需要2年左右时间完成全部目录的制定和发布工作。

此次征求意见的是第一批医保项目目录的工作方案。征求意见稿提出，首批先制定临床量表评估、中医（灸法、拔罐、推拿）、中医外治、中医针法、中医骨伤、中医特殊疗法、口腔种植、辅助生殖、产科、放射检查和康复 11 类全国医保项目目录。

根据《工作方案》安排，第一批医保项目目录的制定按照“准备－评审－发布”三个阶段推进。2026年4-6月为准备阶段，7-9月为评审阶段；10-11月为目录发布阶段，结合专家评审意见和基金测算情况，形成第一批医保项目目录并按程序印发。

医疗服务项目的医保支付，遵循“先立项，后入目录”的逻辑，那具体哪些项目能够纳入这11类医保项目目录？

政策解读称，医保项目目录以临床上可收费的、有政府指导价的医疗服务价格项目为基础，除血液相关收费等特殊项目外，以国家医保局发布的《国家医疗服务价格项目立项指南（试行）》内容确定分类和项目范围。

工作方案明确了三个准入条件，一是列入现行版国家医疗服务价格项目立项指南（试行）；二是临床必需、安全有效、价格适宜；三是对基本医疗保险基金支出的影响可控，不会对基金安全构成风险。

同时还明确了不予纳入的情形，包括国家明确规定或立项指南建议实行市场调节价的；美容、非功能性整容、减肥等非治疗类、超出基本医疗保险保障范围的；临床应用不够充分、效果不确定、具有重大安全隐患或风险的等。

值得注意的是，由于各省医保医疗服务项目范围是根据当地基金承受能力，综合考虑地方医疗服务价格水平和服务能力确定的。国家医保项目目录出台后，暂不强制要求全国全面施行。

对医院、医疗企业有何影响？

国家医保局在解读中称，医保项目目录制定的原则，牢牢把握基本医保“保基本”的功能定位，尽力而为，量力而行。综合考虑各地基金承受能力、临床需求与社会影响等因素，遵循总量稳定、平稳衔接的原则，科学划定医疗服务项目保障范围。

从临床必需、安全有效、价格适宜、对基金支出影响可控等准入条件来看，医保基金对医疗项目的报销，会选择那些具备真正临床价值、明确健康获益且具有高性价比的项目。

金春林表示，医保项目目录对医院合规要求进一步提升，将推动医院收费行为更加规范。以国家立项指南为基础进行定价与支付管理后，医院收费项目将更加清晰，各地需将本地现行项目与国家目录逐一映射，医院的灰色空间和擦边球将大幅缩小，监管也更加便捷。同时，医院收入结构可能面临压力。随着医疗服务价格的总体调整，技术劳务价格有望上升，而非技术劳务价格（如检查、检验）可能下调，这对依赖检查收入的医院影响较大。

首批医保项目目录首先用于跨省异地就医场景，下一步跨省异地就医直接结算将更加便捷透明，医院之间的竞争也将更加公平有序，吸引病人的能力将更清晰地取决于服务质量和价格合理性。

“对医疗企业而言，机遇与挑战并存。”金春林认为，机遇方面，随着目录推进，立项指南加速了创新技术的前瞻性布局，例如手术机器人已明确分解收费，脑机接口也有了收费立项。挑战方面，创新医疗器械若不在目录内，将面临没有编码的困境，争取立项难度大，立项速度慢会直接影响企业研发，所以管理要跟上，把真正创新的尽快列入收费立项。

金春林表示，整体来看，这项政策延续了医保改革的清晰脉络，使全国医疗服务“车同轨、书同文”、精细化管理、保基本，同时为创新留出空间。

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